BAB 2
TINJUAN PUSTAKA
2.1 Batasan Judul
2.1.1 Asuhan keperawatan adalah serangkaian aksi yang digunakan untuk menetapkan merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dengan tujuan memberikan perawatan yang membantu konsumen mencapai dan memelihara keadaan kehatannya sebaik meungkin. ( Walf xdkk, 1984 : 52)
2.1.2 Anak adalah seseorang yang belum mencapai umur 21 tahun dan belum pernah kawin ( Pusdiknakes, 1992; 3)
2.1.3 Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan tipe I – IV dengan infestasi klinis dengan 5 – 7 hari disertai gejala perdarahan dan jika timbul tengatan angka kematiannya jcukup tinggi (UPF IKA, 1994 ; 201)
Grade I : Panas 2 – 67 hari gejala umum tidak khas, uji tourniguet hasilnya positif (UPF IKA, 1994 ; 201)
2.2 Konsep dasar DBD
2.2.1 Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341)
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam yang berlangsung akut menyerang baik orang dewasa maupun anak – anak tetapi lebih banyak menimbulkan korban pada anak – anak berusia di bawah 15 tahun disertai dengan perdarahan dan dapat menimbulkan syok yang disebabkan virus dengue dan penularan melalui gigitan nyamuk Aedes. (Soedarto, 1990 ; 36)
2.2.2 Faktor penyebab DBD
2.2.2.1 Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36)
2.2.2.2 Vektor
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita lkepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37)
2.2.2.3 Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. DBD akan terjadi hjika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38)
2.2.3 PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia. Hal tersebut menyebabkan pengaktivan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus pengaktivan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu gipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehinggas terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat di sebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi SHOCK dan jika SHOCK tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya tejadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan
2.2.4 GAMBARAN KUNIS
2.2.4.1 Demam
Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Soedarto, 1990 ; 39)
2.2.4.2 Perdarahan
Perdaran biasanya terjadi pada hari ke 2 jdari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. ( Soedarto, 1990 ; 39). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995 ; 349)
2.2.4.3 Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Soederita, 1995 ; 39)
2.2.4.4 Renjatan (Syok)
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (soedarto ; 39)
2.2.4.5 Gejala klinik lain yaitu nyeri epigasstrium, muntah – muntah, diare maupun obstipasi dan kejang – kejang. (Soedarto, 1995 ; 39)
2.2.4.6 Menurut derajat ringannya penyakit, DBD dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994 ; 201) yaitu :
1. Derajat I
Panas 2 – 7 hari , gejala umumtidak khas, uji taniquet hasilnya positif
2. Derajat II
Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala – gejala pendarahan spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya.
3. Derajat III
Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah hseperti nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg.
4. Derajat IV
Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > - 140 mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
2.2.5 PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA
Untuk mendiagnosis DBD dapat dilakukan pemeriksaan dan didapatkan gejala seperti yang telah dijelaskan sebelumnya juga dapat ditegakan dengan pemeriksaan laboratorium yakni :
Trombositopenia (< 100.000 / mm3) , Hb dan PCV meningkat (> 20%) leukopenia ( mungkin normal atau leukositosis), isolasi virus, serologis (UPF IKA, 1994 pemeriksaan serologik yaitu titer CF (complement fixation) dan anti bodi HI (Haemaglutination ingibition) (Who, 1998 ; 69), yang hasilnya adalah
Pada infeksi pertama dalam fase akut titer antibodi HI adalah kurang dari 1/20 dan akan meningkat sampai < 1/1280 pada stadium rekovalensensi pada infeksi kedua atau selanjutnya, titer antibodi HI dalam fase akut > 1/20 dan akan meningkat dalam stadium rekovalensi sampai lebi9h dari pada 1/2560.
Apabila titer HI pada fase akut > 1/1280 maka kadang titernya dalam stadium rekonvalensi tidak naik lagi. (UPF IKA, 1994 ; 202)
Pada renjatan yang berat maka diperiksa : Hb, PCV berulangkali (setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukan tanda perbaikan) faal haemostasis x-foto dada, elektro kardio gram, kreatinin serum.
2.2.6 DIAGNOSA BANDING
2.2.6.1 Belum / tanpa renjatan :
1. Campak
2. Infeksi bakteri / virus lain (tonsilo faringitis, demam dari kelompok pnyakit exanthem, hepatitis, chikungunya)
2.2.6.2 Dengan renjatan
1. Demam tipoid
2. Renjatan septik oleh kuman gram negatif lain
2.2.6.3 Dengan perdarahan
1. Leukimia
2. Anemia aplastik
2.2.6.4 Dengan kejang
1. Ensefalitis
2. meningitis
2.2.7 PERNCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
Pemberantasan DBD seperti juga penyakit menular laibn didasarkan atas meutusan rantai penularan, terdiri dari virus, aedes dan manusia. Karena sampai saat ini belum terdapat vaksin yang efektif terdapat virus itu maka pemberantasan ditujukan pada manusia terutama pada vektornya. (Soemarmo, 1998 ; 56)
Prinsip tepat dalam pencegahan DHF (Sumarmo, 1998 ; 57)
1) manfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan melaksanakan pemberantasan pada saat hsedikit terdapatnya DHF / DSS
2) memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita veremia.
3) Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah pengambaran yaitu sekolah dan RS, termasuk pula daerah penyangga sekitarnya.
4) Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan tinggi
Menurut Rezeki S, 1998 : 22,
Pemberantasan penyakit DBD ini yang paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularan ditempat perindukannya dengan melakukan “3M” yaitu
1) Menguras tempat – tampet penampungan air secara teratur sekurang – kurangnya sxeminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalamnya
2) Menutup rapat – rapat tempat penampung air dan
3) Menguburkan / menyingkirkan barang kaleng bekas yang dapat menampung air hujan seperti dilanjutkan di baliknya
2.2.8 PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya pengobatan pasien DBD bersifat simtomatis dan suportif (Ngastiyah, 12995 ; 344)
DBD ringan tidak perlu dirawat, DBD sedang kadang – kadang tidak memerlukan perawatan, apabila orang tua dapat diikutsertakan dalam pengawasan penderita di rumah dengan kewaspadaan terjadinya syok yaitu perburukan gejala klinik pada hari 3-7 sakit ( Purnawan dkk, 1995 ; 571)
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue (UPF IKA, 1994 ; 203) yaitu : panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang) atau kejang – kejang ; panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati uji torniquet positif/negatif, kesakitan, Hb dan Ht meningkat.
Sedangkan penatalaksanaan DBD menurut UPF IKA, 1994 ; 203 – 206 adalah
2.2.8.1 Grade I dan II
1. Hiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan “surface cooling”. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh diberikan
Umur 6 – 12 bulan : 60 mg / kaji, 4 kali sehari
Umur 1 – 5 tahun : 50 – 100 mg, 4 sehari
Umur 5 – 10 tahun : 100 – 200 mg, 4 kali sehari
Umur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehari
2. Terapi cairan
1) infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < kh atau 50 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama – sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya
2) Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak – banyaknya
3.
2.2.8.2
2.2.9
2.3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. PS Hari / Tanggal : Selasa 8 Mei 2001
Dx medis : DHF
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Resiko tinggi terjadinya syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan
Data Subyektif :
Pasien mengeluh merasa gelisah, mual, lemah, berkeringat
Data Obyektif :
Torniquit Positif : Ada Perdarahan Diabawah kulit lengan dengan indurasi lebih dari 2,8 mm, Ada perdarahan di kaki, Trombosit 36.000, HT 48 %, Hb 16,1 gr%, Nadi 100 kali/menit, lemah dan cepat Tujuan :
Tidak akan terjadi syok hupovolemi / Pasien bebas dari syok hipovolemi
Kriteria :
• Pasien mengatakan tidak gelisah dan pusing.
• Kesadaran compos mentis
• Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
• Hematokrit dalam batas normal : 37 - 43 %.
• Perdarahan dibawah kulit dan kaki tidak ada
• Trombosit lebih dari 100.000
• Observasi tanda-tanda vital: Tekanan darah, frekuensi dan kedalaman pernafasan, frekuensi dan kedalaman nadi, suhu.
• Kolaborasi dalam pemberian :
Terapi cairan RL atau pengganti plasma
Kalau perlu transfusi darah (trombosit)
• Monitor intake-output
• Cek Hemoglobin, hematokrit, dan trombosit.
• Observasi perkembangan bintik-bintik merah di kulit, keluhan lemah, keringat dingin, kulit lembab dan dingin.
• Ukur dan catat perdarahan yang keluar
Deteksi dini terhadap terjadinya hipovolemik shock
Mengatasi kekurangan cairan akibat perdarahan dan penguapan
Mengatasi trombositopenia akibat agresi trombosit yang berlebihan
Deteksi dini terjadinya hemokonsentrasi dan trombositopenia
Memnatau terjadinya perkembangan perdarahan yang terjadi
Indikator untuk mengganti kehilangan cairan lewat perdarahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. PS Hari / Tanggal : Selasa 8 Mei 2001
Diagnosa Medik : DHF
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Peningkatan suhu tubuh s.d kerusakan kontrol suhu sekunder terhadap infeksi
Data Subyektif :
Klien mengeluh Panas badan terus menerus, Rasa puains, mulut terasa kering
Data Obyektif :
Suhu 38 0 C, Nadi 100 kali /menit, Palpasi kulit panans, Klien berkeringat Tujuan :
Suhu tubuh turun sampai batas normal dalam waktu 4 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil :
1. Klien mengungkapkan badanyanya tidak terasa panas.
2. Suhu tubuh turun 36,5 – 37.5 o C
3. Klien tidak gelisah
4. RR 18x/menit
5. Nadi 80-88 x/menit. Rencana tindakan :
1. Beri penjelasan pada klien penyebab panas
2. Observasi tanda vital tiap 3 jam sekali
3. Lakukan kompres hangat didaerah permukaan tubuh
4. Berikan minum banyak + 2 liter perhari
5. Lanjutkan pemberian terapi IV sesuai pesanan dan antipiretik 3 x 500 mg
Dengan penjelasan diharapkan penderita mengerti dan mau berpartisipasi dalam perawatan.
Memantau perkembangan klien untuk tindakan perawatan selanjutnya
Mempercepat vasodilatasi sehingga terjadi penguapan , merangsang termostat
Dapat mengimbangi akibat pengeluaran cairan lewat penguapan
Mempercepat proses penurunan panas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. PS Hari / Tanggal : Selasa 8 Mei 200
Diagnosa Medik : DHF
\
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Data Subyektif :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan kurang
Data Obyektif.
Klien Nampak Lemah
Tujuan :
Status Nutrisi Pasien Dipertahankan Dalam batas normal
Kriteria:
-. Pasien menghabiskan porsi makanan yang disiapkan
-. Tidak mengeluh mual dan muntah
-. Tidak mengeluh pusing 1. Beri makanan sesuai dengan kebutuhan dan kesukaannya.
2. Observasi jumlah makanan yang terkonsumsi
3. Beri penjelasan pada pasien tentang nutrisi yang dibutuhkan dan kegunaannya.
4. Sajikan menu yang menarik
5. Kolaborasi dengan medis tentang keluhan untuk mendapatkan infus.,obat anti mual, obat penambah nafsu makan.
6. Lakukan cek BB tiap 3 hari Kegagalan asupan nutrisi dapat terjadi akibat maknan yang dihidangkan tidak sesuai dengan kebutuhan dan kesukaan.
Untuk memastikan cukupnya asupan makanan peroral
Pengetahuan akan membantu meningkatkan toleransi pasien terhadap kebutuhan yang ada
Merangsang nafu makan klien
Mengatasi kegagalan asupan makanan peroral
Mengetahui perkekmbangan status nutrisi
Asuhan Keperawatan DHF Pada Klien Tn.P S.,
di Ruang Penyakit Infeksi Tropik Laki RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa : Gadur Blasius,Skep.Ns
Tempat Praktek : Penyakit Infeksi Tropik Laki
Tanggal : 7 - 11 Mei 2001
Pengkajian
1. IDENTITAS
Nama : Tn. P.S Tanggal MRS : 7 - Mei - 2001
Umur : 16 Tahun Diagnosa Medik : DHF Grd II
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Kelapa Gading
Alasan Dirawat : Panas 3 hari terus menerus, rasa kaku seluruh badan, mual – mual. Saat dikaji Pasien mengeluh pusing, berkeringat, lemah, mulut terasa kering dan Panas Badan
Keluhan Utama : Panas Badan
Sebelumnya : Panas tinggi 3 hari, badan terasa lemah
Upaya yg Dilakukan: Pergi ke dokter praktek, Panas tidak turun kemudian ke RSUD
Dr. Soetomo Surabaya
Therap/Operasi : Therapi sebelumnya pasien lupa. Tidak pernah dioperasi
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (nursing History)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tidak pernah menderita sakit berat. Hanya batuk pilek biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Mulanya Panas badan biasa, dikira demam karena flu. Karena demam terus menerus dan panan badan meningkat maka pergi kedokter praktek. Stelah minum obat tidak ada perubahan dan seluruh badan terasa kaku maka pergi ke IRD RSUD D. Soetomo .
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Keluarga dalam keadaan sehat – sehat saja
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan rumahnya sederhana tetapi bersih. Mandi Dikamar mandi menggunakan air sumur. Jarak rumah tinggal berdekatan. Ada selokan didepan rumah. Kalau hujan sering meluap
Riwayat Kesehatan lainnya : -
Alat Bantu Yang Digunakan : Klien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran dan penglihatan. Tidak menggunakan gigi palsu.
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Keadaan Umum
Tampak lemah sekali Banyak keringat, agak pucat. Tidur di tempat tidur dengan posisi terlentang. Tangan Kiri terpasang IVFD RL 20 tetes/menit.
3.2. Tanda – Tanda Vital
Temperatur : 38,50C / Axilla, Nadi : 102 X/menit, lemah dan kecil , Tensi 110/80 mmHg lengan kanan
RR : 20 Kali / menit
4. BODY SYSTEMS
Pernapasan ( B1 = Breathing)
Hidung : Tidak ada perdarahan dan tidak ada secret, bentuk hidung normal
Trachea :
Tidak ada Nyeri Tidak ada dispneu Tidak ada orthopneu
Tidak ada cyanosis Tidak ada batuk darah Napas Dangkal (-)
Tidak ada retraksi dada Tidak ada sputum Tracheotomi (-)
Suara Tambahan
Wheezing (-) Ronchi (-) Rales (-) Crackets (-)
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
Cardiovaskuler (B2 = Bleeding)
Nyeri dada (-) Pusing (+) Sakit Kepala (-) Palpitasi (-)
Kram kaki (-) Clubbing Finger (-)
Suara jantung : Normal
Edema :
Palbera (-) Extremitas atas (-) Ascites (-)
Anasarka (-) Extremitas Bawah (-)
Tambahan :
Uji Torniquit (+): Ada perdarahan dilengan dengan indurasi lebih dari 2,8 cm, dikaki ada bintik – bintik darah
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tangga 07 Mei 2001 :
Hb : 16,1 gr%
HT : 48
Leukosit : 8,5
Trombo : 36
PCV : 0,48
Natrium : 140
Kalium : 4,35
Kreatinin Serum : 1,28
SGOT : 129
Gula darah Acak : 119
Persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS :E (4), V(5), M (6) Total Nilai : 15
Kepala dan wajah: Tidak ada kelainan
Mata
Sclera : Tidak Icterus Pupil : Isokor
Leher : Tidak ada pembengkakan, Bentuk normal
Persepsi sensori:
Pendengaran : Kiri : Normal Kanan : Normal
Penciuman : Dapat membaui (Normal)
Pengecapan : Normal
Penglihatan : Tidak ada gangguang penglihatan
Perabaan : Normal
Perkemihan – Eliminasi Uri (B4 = Ladder)
Produksi Urine : Tidak diukur
Warna : Kuning teh
Tidak ada permasalahan dengan sistim perkemihan.
Pencernaan - Eliminasi Alvi (B5 = Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Bersih tidak ada tanda radang dan kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Rectum : Tidak dikaji
BAB : 2 kali/hari, Konsistensi : Lembek
Obat Pencahar : Tidak
Diit : Tinggi Kalori tinggi protein
Lain – lain :
Nafsu makan menurun karena mual
Tulang – Otot – Integument
Kemampuan pergerakan sendiri : bebas.
Tidak ada paree. Paralysis dan hemiparese
Extremitas Atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit sawo matang Akral : Dingin
Turgor kulit baik
Sistim Endokrin
Tidak ada therapy hormonal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fiik : Normal
Tidak ada kelaian dalam kaitan dengan sistim endokrin
Sistim hemapoetik
Tidak ada riwayat mendapat transfusi darah
Sistim reproduksi : Tidak dikaji
Psikososial
Harapan klien : klien mengharapkan agar penyakitnya cepat sembuh supaya dapat kembali ke sekolah . bekerja. Klien mematuhi semua anjuran petugas kesehatan yang merawatnya .
Analisa Data
Karakteristik data Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif :
Klien mengeluh Panas badan terus menerus, Rasa puains, mulut terasa kering
Data Obyektif :
Suhu 38 0 C, Nadi 100 kali /menit, Palpasi kulit panans, Klien berkeringat Kerusakan Kontrol sekunder terhadap infeksi Peningkatan Suhu Tubuh
Data Subyektif :
Pasien mengeluh merasa gelisah, mual, lemah, berkeringat
Data Obyektif :
Torniquit Positif : Ada Perdarahan Diabawah kulit lengan dengan indurasi lebih dari 2,8 mm, Ada perdarahan di kaki, Trombosit 36.000, HT 48 %, Hb 16,1 gr%, Nadi 100 kali/menit, lemah dan cepat Perdarahan Syok Hipovolemik
Data Subyektif :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan kurang
Data Obyektif.
Klien Nampak Lemah Intake yang inadekuat Kurang Nutrisi
Diagnosa Keperawatan :
1. Peningkatan Suhu tubuh sehubungan kerusakan kontrol sekunder terhadap infeksi
2. Resiko Tinggi terjadinya syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan
3. Resiko tinggi ganggua nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang inadekuat
Pelaksanaan
Hari / Tanggal / Jam Tindakkan TTDPerawat
Hari Rabu , 8 Mei
08.00
09.25
09.45
10.45
11. 00
13.00
13.45
Mengobservasi tanda vital, dengan hasil :
Tensi 110 / 70 mmHg, Nadi 92 kali/menit masih lemah dan cepat, RR 18 kali/menit Temperatur, 38oC. Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga (Kakak Klien) tentang penyebab panas dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Menganjurkan Klien untuk banyak minum dan makan buah – buahan. Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat pada daerah ketiak.
Mengganti cairan infus dan Mengatur Jadwal Pemberian Therapi cairan secara intravena sesuai pesanan dokter 20 tetes /menit yakni pemberian 1 Flash harus habis dalam 8 jam. Dalam sehari 3 flah harus dihabiskan yaitu mulai jam 08.00, Jam 16.00, Jam 24.00
Mengobservasi Perkembangan bintik – bintik merah di kaki pasien dan di lengan.
Mengambil darah Untuk pemeriksaan trombosit dan menjelaskan pada klien alasan pengambilan darah .
Memonitor tanda vital :
Tensi 110/80. Nadi 84 Kali/menitmasih lemah dan cepat , RR 20 Kali/menit
Memotivasi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disiapkan dan dan memberikan penjelasan pada klien tentang diit yang dianjurkan serta alasannya.
Menganjurkan klien untuk istirahat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Hari / Tanggal :
Dx medis : DHF
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Resiko tinggi terjadinya syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan
Data Subyektif :
Pasien mengeluh merasa gelisah, mual, lemah, berkeringat
Data Obyektif :
Torniquit Positif : Ada Perdarahan Diabawah kulit lengan dengan indurasi lebih dari 2,8 mm, Ada perdarahan di kaki, Trombosit 36.000, HT 48 %, Hb 16,1 gr%, Nadi 100 kali/menit, lemah dan cepat Tujuan :
Tidak akan terjadi syok hupovolemi / Pasien bebas dari syok hipovolemi
Kriteria :
• Pasien mengatakan tidak gelisah dan pusing.
• Kesadaran compos mentis
• Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
• Hematokrit dalam batas normal : 37 - 43 %.
• Perdarahan dibawah kulit dan kaki tidak ada
• Trombosit lebih dari 100.000
• Observasi tanda-tanda vital: Tekanan darah, frekuensi dan kedalaman pernafasan, frekuensi dan kedalaman nadi, suhu.
• Kolaborasi dalam pemberian :
Terapi cairan RL atau pengganti plasma
Kalau perlu transfusi darah (trombosit)
• Monitor intake-output
• Cek Hemoglobin, hematokrit, dan trombosit.
• Observasi perkembangan bintik-bintik merah di kulit, keluhan lemah, keringat dingin, kulit lembab dan dingin.
• Ukur dan catat perdarahan yang keluar
Deteksi dini terhadap terjadinya hipovolemik shock
Mengatasi kekurangan cairan akibat perdarahan dan penguapan
Mengatasi trombositopenia akibat agresi trombosit yang berlebihan
Deteksi dini terjadinya hemokonsentrasi dan trombositopenia
Memnatau terjadinya perkembangan perdarahan yang terjadi
Indikator untuk mengganti kehilangan cairan lewat perdarahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Hari / Tanggal :
Diagnosa Medik : DHF
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Peningkatan suhu tubuh s.d kerusakan kontrol suhu sekunder terhadap infeksi
Data Subyektif :
Klien mengeluh Panas badan terus menerus, Rasa puains, mulut terasa kering
Data Obyektif :
Suhu 38 0 C, Nadi 100 kali /menit, Palpasi kulit panans, Klien berkeringat Tujuan :
Suhu tubuh turun sampai batas normal dalam waktu 4 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil :
6. Klien mengungkapkan badanyanya tidak terasa panas.
7. Suhu tubuh turun 36,5 – 37.5 o C
8. Klien tidak gelisah
9. RR 18x/menit
10. Nadi 80-88 x/menit. Rencana tindakan :
6. Beri penjelasan pada klien penyebab panas
7. Observasi tanda vital tiap 3 jam sekali
8. Lakukan kompres hangat didaerah permukaan tubuh
9. Berikan minum banyak + 2 liter perhari
10. Lanjutkan pemberian terapi IV sesuai pesanan dan antipiretik 3 x 500 mg
Dengan penjelasan diharapkan penderita mengerti dan mau berpartisipasi dalam perawatan.
Memantau perkembangan klien untuk tindakan perawatan selanjutnya
Mempercepat vasodilatasi sehingga terjadi penguapan , merangsang termostat
Dapat mengimbangi akibat pengeluaran cairan lewat penguapan
Mempercepat proses penurunan panas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Hari / Tanggal :
Diagnosa Medik : DHF
\
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J U A N
INTERVENSI
RASIONAL
Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Data Subyektif :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan kurang
Data Obyektif.
Klien Nampak Lemah
Tujuan :
Status Nutrisi Pasien Dipertahankan Dalam batas normal
Kriteria:
-. Pasien menghabiskan porsi makanan yang disiapkan
-. Tidak mengeluh mual dan muntah
-. Tidak mengeluh pusing 7. Beri makanan sesuai dengan kebutuhan dan kesukaannya.
8. Observasi jumlah makanan yang terkonsumsi
9. Beri penjelasan pada pasien tentang nutrisi yang dibutuhkan dan kegunaannya.
10. Sajikan menu yang menarik
11. Kolaborasi dengan medis tentang keluhan untuk mendapatkan infus.,obat anti mual, obat penambah nafsu makan.
12. Lakukan cek BB tiap 3 hari Kegagalan asupan nutrisi dapat terjadi akibat maknan yang dihidangkan tidak sesuai dengan kebutuhan dan kesukaan.
Untuk memastikan cukupnya asupan makanan peroral
Pengetahuan akan membantu meningkatkan toleransi pasien terhadap kebutuhan yang ada
Merangsang nafu makan klien
Mengatasi kegagalan asupan makanan peroral
Mengetahui perkekmbangan status nutrisi
Asuhan Keperawatan DHF Pada Klien Tn.P S.,
di Ruang Penyakit Infeksi Tropik Laki RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa : Lalu Mutawalli
Tempat Praktek :Ruang Perawatan anak
Tanggal :
Pengkajian
5. IDENTITAS
Nama : Tn. Tanggal MRS :
Umur : Diagnosa Medik : DHF Grd II
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Kelapa Gading
Alasan Dirawat : Panas 3 hari terus menerus, rasa kaku seluruh badan, mual – mual. Saat dikaji Pasien mengeluh pusing, berkeringat, lemah, mulut terasa kering dan Panas Badan
Keluhan Utama : Panas Badan
Sebelumnya : Panas tinggi 3 hari, badan terasa lemah
Upaya yg Dilakukan: Pergi ke dokter praktek, Panas tidak turun kemudian ke RSUD
Dr. Soetomo Surabaya
Therap/Operasi : Therapi sebelumnya pasien lupa. Tidak pernah dioperasi
6. RIWAYAT KEPERAWATAN (nursing History)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tidak pernah menderita sakit berat. Hanya batuk pilek biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang
Mulanya Panas badan biasa, dikira demam karena flu. Karena demam terus menerus dan panan badan meningkat maka pergi kedokter praktek. Stelah minum obat tidak ada perubahan dan seluruh badan terasa kaku maka pergi ke IRD RSUD D. Soetomo .
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Keluarga dalam keadaan sehat – sehat saja
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan rumahnya sederhana tetapi bersih. Mandi Dikamar mandi menggunakan air sumur. Jarak rumah tinggal berdekatan. Ada selokan didepan rumah. Kalau hujan sering meluap
Riwayat Kesehatan lainnya : -
Alat Bantu Yang Digunakan : Klien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran dan penglihatan. Tidak menggunakan gigi palsu.
7. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.3. Keadaan Umum
Tampak lemah sekali Banyak keringat, agak pucat. Tidur di tempat tidur dengan posisi terlentang. Tangan Kiri terpasang IVFD RL 20 tetes/menit.
3.4. Tanda – Tanda Vital
Temperatur : 38,50C / Axilla, Nadi : 102 X/menit, lemah dan kecil , Tensi 110/80 mmHg lengan kanan
RR : 20 Kali / menit
8. BODY SYSTEMS
Pernapasan ( B1 = Breathing)
Hidung : Tidak ada perdarahan dan tidak ada secret, bentuk hidung normal
Trachea :
Tidak ada Nyeri Tidak ada dispneu Tidak ada orthopneu
Tidak ada cyanosis Tidak ada batuk darah Napas Dangkal (-)
Tidak ada retraksi dada Tidak ada sputum Tracheotomi (-)
Suara Tambahan
Wheezing (-) Ronchi (-) Rales (-) Crackets (-)
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
Cardiovaskuler (B2 = Bleeding)
Nyeri dada (-) Pusing (+) Sakit Kepala (-) Palpitasi (-)
Kram kaki (-) Clubbing Finger (-)
Suara jantung : Normal
Edema :
Palbera (-) Extremitas atas (-) Ascites (-)
Anasarka (-) Extremitas Bawah (-)
Tambahan :
Uji Torniquit (+): Ada perdarahan dilengan dengan indurasi lebih dari 2,8 cm, dikaki ada bintik – bintik darah
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tangga 07 Mei 2001 :
Hb : 16,1 gr%
HT : 48
Leukosit : 8,5
Trombo : 36
PCV : 0,48
Natrium : 140
Kalium : 4,35
Kreatinin Serum : 1,28
SGOT : 129
Gula darah Acak : 119
Persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS :E (4), V(5), M (6) Total Nilai : 15
Kepala dan wajah: Tidak ada kelainan
Mata
Sclera : Tidak Icterus Pupil : Isokor
Leher : Tidak ada pembengkakan, Bentuk normal
Persepsi sensori:
Pendengaran : Kiri : Normal Kanan : Normal
Penciuman : Dapat membaui (Normal)
Pengecapan : Normal
Penglihatan : Tidak ada gangguang penglihatan
Perabaan : Normal
Perkemihan – Eliminasi Uri (B4 = Ladder)
Produksi Urine : Tidak diukur
Warna : Kuning teh
Tidak ada permasalahan dengan sistim perkemihan.
Pencernaan - Eliminasi Alvi (B5 = Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Bersih tidak ada tanda radang dan kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Rectum : Tidak dikaji
BAB : 2 kali/hari, Konsistensi : Lembek
Obat Pencahar : Tidak
Diit : Tinggi Kalori tinggi protein
Lain – lain :
Nafsu makan menurun karena mual
Tulang – Otot – Integument
Kemampuan pergerakan sendiri : bebas.
Tidak ada paree. Paralysis dan hemiparese
Extremitas Atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit sawo matang Akral : Dingin
Turgor kulit baik
Sistim Endokrin
Tidak ada therapy hormonal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fiik : Normal
Tidak ada kelaian dalam kaitan dengan sistim endokrin
Sistim hemapoetik
Tidak ada riwayat mendapat transfusi darah
Sistim reproduksi : Tidak dikaji
Psikososial
Harapan klien : klien mengharapkan agar penyakitnya cepat sembuh supaya dapat kembali ke sekolah . bekerja. Klien mematuhi semua anjuran petugas kesehatan yang merawatnya .
Analisa Data
Karakteristik data Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Subyektif :
Klien mengeluh Panas badan terus menerus, Rasa puains, mulut terasa kering
Data Obyektif :
Suhu 38 0 C, Nadi 100 kali /menit, Palpasi kulit panans, Klien berkeringat Kerusakan Kontrol sekunder terhadap infeksi Peningkatan Suhu Tubuh
Data Subyektif :
Pasien mengeluh merasa gelisah, mual, lemah, berkeringat
Data Obyektif :
Torniquit Positif : Ada Perdarahan Diabawah kulit lengan dengan indurasi lebih dari 2,8 mm, Ada perdarahan di kaki, Trombosit 36.000, HT 48 %, Hb 16,1 gr%, Nadi 100 kali/menit, lemah dan cepat Perdarahan Syok Hipovolemik
Data Subyektif :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan kurang
Data Obyektif.
Klien Nampak Lemah Intake yang inadekuat Kurang Nutrisi
Diagnosa Keperawatan :
4. Peningkatan Suhu tubuh sehubungan kerusakan kontrol sekunder terhadap infeksi
5. Resiko Tinggi terjadinya syok hipovolemik sehubungan dengan perdarahan
6. Resiko tinggi ganggua nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang inadekuat
Pelaksanaan
Hari / Tanggal / Jam Tindakkan TTDPerawat
Hari Rabu , 8 Mei
08.00
09.25
09.45
10.45
11. 00
13.00
13.45
Mengobservasi tanda vital, dengan hasil :
Tensi 110 / 70 mmHg, Nadi 92 kali/menit masih lemah dan cepat, RR 18 kali/menit Temperatur, 38oC. Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga (Kakak Klien) tentang penyebab panas dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Menganjurkan Klien untuk banyak minum dan makan buah – buahan. Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat pada daerah ketiak.
Mengganti cairan infus dan Mengatur Jadwal Pemberian Therapi cairan secara intravena sesuai pesanan dokter 20 tetes /menit yakni pemberian 1 Flash harus habis dalam 8 jam. Dalam sehari 3 flah harus dihabiskan yaitu mulai jam 08.00, Jam 16.00, Jam 24.00
Mengobservasi Perkembangan bintik – bintik merah di kaki pasien dan di lengan.
Mengambil darah Untuk pemeriksaan trombosit dan menjelaskan pada klien alasan pengambilan darah .
Memonitor tanda vital :
Tensi 110/80. Nadi 84 Kali/menitmasih lemah dan cepat , RR 20 Kali/menit
Memotivasi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disiapkan dan dan memberikan penjelasan pada klien tentang diit yang dianjurkan serta alasannya.
Menganjurkan klien untuk istirahat
Kecantikan dari wajah bukanlah suatu ukuran kebahagiaan
Itulah sebabnya, dahaganya tidak pernah dapat terpuaskan, sebab ia tidak tahu apakah botol itu kosong ataukah berisi.
